MADRASAH IBTIDAIYAH MAMBAUL ULUM
STATUS : TERAKREDITASI ” A “
NSM: 111235070101 – NPSN: 20518339
AKTE NOTARIS: JOENOES E. MAOGIMON., S.H NO. 103 / 1986
Alamat : Jln. Notojoyo 179 Gondang Tegalgondo – Karangploso – Malang 65152 No. Telp ( 0341 ) 466453
Website : http://www.mimambaululum.wordpress.com / E – mail: mi.mambaul_ulum@yahoo.com
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN BARU 2010/2011
IDENTITAS CALON SISWA
- Nama Lengkap : ………………………….
- Jenis Kelamin : ………………………….
- Tempat dan Tanggal Lahir: ………………………….
- Anak Ke : …………………………..
- Agama : …………………………..
- Saudara : (a) Kandung : …………………………..
(b) Tiri : …………………………..
7. Alamat : …………………………..
8. Asal Sekolah : …………………………..
ORANG TUA
9. Nama Orang Tua : (a) Ayah : ………………………….
(b) Ibu : ………………………….
10. Pendidikan : (a) Ayah : ………………………….
(b) Ibu : …………………………..
11. Pekerjaan : (a) Ayah : …………………………..
(b) Ibu : …………………………..
12. Agama : (a) Ayah : …………………………..
(b) Ibu : ………………………….
13. Alamat Orang Tua : ………………………….
No. Telpon : ………………………….
WALI
14. Nama : …………………………..
15. Pendidikan : …………………………..
16. Pekerjaan : …………………………..
17. Agama : ………………………….
18. Alamat : …………………………
No. Telpon : …………………………
Tegalgondo , ………………….
(…………………..)
Nama Terang dan Tanda Tangan Orang Tua Calon Siswa